★ご依頼者様のお名前

★郵便番号

★ご住所

★電話番号
　（確実に連絡が取れるもの）

★メールアドレス

★確認のためにもう一度
　（メールアドレス）

★希望するブレスレットのコース
＊金額とパワーは必ずしも比例するものではありません。

★ご希望の配送方法

★ブレスレットをおつけになる方の手首回りサイズ
緩みなしのジャストサイズをお書きください。
左手首を推奨しておりますが、諸事情で右の手首につけたい方は右手首回りをお諮りをお測りください。

その他ご要望（自宅ではなく勤務先で受け取りたい、領収証が欲しい、など）